Dr. Fernando Giovanella

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial

Mestre em Implantodontia

Blog

Operadoras de planos de saúde X procedimentos odontológicos buco-maxilo-faciais

Apesar de pouco difundido, os procedimentos odontológicos que necessitam de anestesia geral possuem a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independente de o cirurgião ser conveniado ao plano ou não. Dentre os procedimentos dos quais os usuários podem necessitar, tem cobertura obrigatória exames de diagnóstico (ressonância magnética, tomografia) alguns tratamentos para disfunção de ATM – articulação da mandíbula (artrocentese, artroscopia e cirurgia); tratamentos de lesões tumorais ou císticas; remoção de dentes inclusos com risco de fratura mandibular; remoção de focos sépticos em casos de infecções odontogênicas sérias e tratamento das fraturas dos ossos da face.

Uma cirurgia bastante controversa é a cirurgia ortognática que muitas vezes é negada pelo plano o qual alega que é uma cirurgia estética. Porém, o intuito primordial da cirurgia é devolver a oclusão dentária (engrenamento dentário). Muitos problemas bucais são atribuídos a má relação entre os arcos dentários, entre elas podemos citar: cansaço, fadiga e dor muscular, ineficiência mastigatória, falta de selamento labial, dor e disfunção na articulação têmporo-mandibular, dificuldade de dicção e deglutição, dificuldade de respiração, principalmente em pacientes retrognatas (com a mandíbula para trás). Sendo assim, na maioria das vezes, essas condições tornam-se um problema de saúde para o paciente e a cirurgia é fundamental para que o paciente passa ter qualidade de vida. O cirurgião dentista especialista em cirurgia buco-maxilo-facial é o profissional mais bem preparado para executar estas cirurgias e muitas vezes o plano de saúde cria empecilhos para a liberação em virtude de um profissional não médico estar solicitando o procedimento.

O que temos que estar ciente é que uma vez solicitado o procedimento (nos casos onde a cirurgia é fundamental e bem indicada) e caso o plano indevidamente não autorize, devemos solicitar o negativa por escrito juntamente com a justificativa. De posse desta negativa, cirurgião e paciente devem entram em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e denunciar o plano. Caso a negativa seja indevida, o plano receberá uma multa, que na maioria dos casos, é muito maior do que os custos da cirurgia.

Segue abaixo os principais trechos das leis regem os procedimentos odontológicos pelos planos de saúde.

 

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010.

 Subseção III

Do Plano Hospitalar

 Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

 VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Anexo desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;

§ 2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:

I – cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;

 Subseção V

Do Plano Odontológico

 Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

  LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998

 Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistêncial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

VIII – procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;

 Súmula 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, ponto 2:

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora

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